El programa de erradicación de la poliomielitis enfrenta decisiones difíciles para 2020

Tratamiento de la polio. / RRSS.
Tratamiento de la polio. / RRSS.

Combatir estos brotes significará decisiones difíciles en el próximo año.

El programa de erradicación de la poliomielitis enfrenta decisiones difíciles para 2020

El "final del juego" en la campaña de décadas para erradicar la poliomielitis sufrió grandes reveses en 2019. Mientras que el esfuerzo perdió terreno en Afganistán y Pakistán, que registraron 116 casos de poliomielitis salvaje, cuatro veces el número en 2018, una situación especialmente alarmante desarrollada en África. En 12 países, 196 niños quedaron paralizados no por el virus salvaje, sino por una cepa derivada de una vacuna viva que ha recuperado su virulencia y capacidad de propagación. 

El culpable en África es el virus de la polio derivado de la vacuna tipo 2, y el temor es que saltará continentes y sembrará brotes en todo el mundo. Una nueva vacuna se está apurando a través del desarrollo para sofocar los brotes de tipo 2. La producción en masa ya ha comenzado, a pesar de que la vacuna todavía está en ensayos clínicos; podría implementarse para uso de emergencia a mediados de 2020. Al mismo tiempo, la Iniciativa Mundial de Erradicación de la Polio (GPEI, por sus siglas en inglés) está debatiendo si combatir el virus resurgente al volver a alistar una vacuna triple-whammy retirada del uso mundial en 2016. Esa sería una medida controvertida, retrasando la iniciativa varios años , así como un posible desastre de relaciones públicas, una admisión de que la estrategia cuidadosamente diseñada del final del juego ha fallado.

"Todas las opciones están sobre la mesa", dice el viro-logist Mark Pallansch de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU, una de las cinco organizaciones asociadas en GPEI. "Estamos claramente en la situación más grave en la que hemos estado con el programa", agrega Roland Sutter, quien recientemente renunció como director de investigación de poliomielitis en la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El corazón del problema es la vacuna oral activa contra la poliomielitis (OPV), el caballo de batalla del programa de erradicación, la única vacuna contra la poliomielitis lo suficientemente potente como para detener la circulación viral. Dadas como dos gotas en la boca de un niño, la OPV durante décadas contuvo una mezcla de tres virus de la poliomielitis debilitados, uno para cada uno de los tres serotipos salvajes que han plagado a la humanidad durante mucho tiempo. Los tres serotipos en la vacuna tienen el potencial de volver a versiones más peligrosas; Es por eso que la estrategia del final del juego requiere el despliegue de OPV en campañas masivas para erradicar el virus salvaje, y luego finalizar su uso por completo.

El serotipo 2 salvaje se vio por última vez en 1999, por lo que en 2016, como primer paso en el final del juego, los 155 países que usaron OPV reemplazaron la versión trivalente por una bivalente, sin el componente tipo 2. Anunciado con gran fanfarria, "el cambio" fue catalogado como el mayor lanzamiento de vacunas de la historia. Algunos brotes de tipo 2 ocurrirían inevitablemente durante varios años, se dio cuenta GPEI, pero se combatirían, paradójicamente, apresurando esencialmente la misma vacuna que los originó en primer lugar: una vacuna viva y monovalente dirigida contra el tipo 2 ( mOPV2). Si se usa en campañas bien administradas, y solo en regiones con brotes, mOPV2 podría detener los brotes sin generar nuevos, sugirieron los modelos.

A menudo no ha resultado así. En lugar de desvanecerse, el número de brotes de tipo 2 en África casi se triplicó de 2018 a 2019. La mayoría de los brotes de hoy provienen de las respuestas de mOPV2 a las anteriores, y GPEI está quemando su reserva de emergencia de mOPV2 más rápido de lo que puede reponerse. (Basado en un pequeño estudio en Mozambique, un panel asesor de la OMS recomendó reducir a la mitad la dosis a una gota si los suministros se reducen críticamente, a pesar de lo que llama "un nivel de evidencia relativamente débil" de que la dosis más pequeña es tan efectiva). Mientras tanto, El riesgo de brotes explosivos en todo el mundo está aumentando, porque millones de niños nacidos desde el cambio tienen poca o ninguna inmunidad al virus tipo 2.

Michel Zaffran de la OMS, que dirige GPEI, dice que hay espacio para hacer un mejor uso de mOPV2 mediante la detección de brotes antes, llevar dinero y vacunas a los países antes y llegar a más niños. "Hay cosas que podemos hacer incluso sin una nueva herramienta", concuerda Jay Wenger de la Fundación Bill y Melinda Gates, un socio de GPEI.

Pero las esperanzas están puestas en una nueva OPV (llamada nOPV2) que no se revierte tan fácilmente. Un consorcio de investigación financiado por Gates está desarrollando dos candidatos, cada uno con cambios en múltiples nucleótidos para aumentar la estabilidad genética. Pequeños ensayos clínicos de fase I sugirieron que ambos desencadenan una respuesta inmune y son seguros y es poco probable que recuperen la virulencia. Se están realizando estudios de fase II en Bélgica y Panamá, pero GPEI ya ha comenzado a fabricar un candidato y espera tener al menos 100 millones de dosis disponibles este verano. GPEI también está presionando por una Lista de Uso de Emergencia, un mecanismo de la OMS nunca antes utilizado que permitiría al programa desplegar la vacuna mientras recolecta más datos.

Es una estrategia arriesgada. La vacuna podría fallar o retrasarse, y no resolverá todos los problemas. No será mejor detener los brotes, es menos probable que genere nuevos brotes. Cuánto menos probable queda por ver. "Incluso si es 100 veces más seguro, seguirá siendo un gran beneficio", dice Wenger, pero el programa espera más.

Sutter se preocupa de que GPEI esté "poniendo todos sus huevos en la canasta de nOPV". La nueva vacuna podría perder rápidamente su estabilidad genética si intercambia fragmentos clave de ADN con virus relacionados, dice. Pero la frecuencia con la que se producen estos "eventos de recombinación" críticos no se conocerá hasta que la vacuna se use en poblaciones más grandes. La Junta de Monitoreo Independiente de GPEI señaló recientemente que el programa tiene "los ojos estrellados" sobre las perspectivas de nOPV2.

Si el nuevo OPV2 no funciona o los brotes derivados de la vacuna se descontrolan antes de que esté listo, el programa podría tener pocas opciones más que resucitar la vacuna viva trivalente, que reintroduciría la inmunidad contra el tipo 2 en niños pequeños mientras se mantiene la protección contra los serotipos 1 y 3. La vacuna podría usarse en campañas en África, reintroducirse en la inmunización de rutina, o en ambas.

El programa ahora está luchando por definir los "desencadenantes" que justificarían este movimiento. ¿Es el restablecimiento del tipo 2 en África? ¿En Asia? El fracaso de nOPV2? ¿El agotamiento de la reserva de emergencia mOPV2? “En realidad es una pregunta difícil. ... Es una decisión de juicio de salud pública ", dice Wenger. "Las personas tienen ideas diferentes sobre el tiempo y los factores desencadenantes", agrega Zaffran. Pero los funcionarios deben decidir pronto si volverán a aumentar la producción de OPV3, lo que podría llevar varios años.

Algunos expertos esperan fervientemente evitar la reintroducción de la vacuna trivalente. "Sería un enorme golpe para el programa de polio y para la salud pública internacional", dice Nicholas Grassly, modelador y epidemiólogo en el Imperial College de Londres. Sutter, por otro lado, favorece la reintroducción más temprano que tarde. La OPV trivalente "es lo único que sabemos que ha erradicado el tipo 2 en el pasado y probablemente podría erradicarlo nuevamente", dice. Pero está de acuerdo en que sería una decisión difícil comunicarse, dado el enorme esfuerzo global que se llevó a cabo para convencer a los países de cambiar a la vacuna bivalente en primer lugar.    @mundiario

 

 

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