La Atención Primaria en España: análisis y valoración crítica

Un médico. / RR SS
Un médico. / RR SS
De media a nivel estatal y en gastos constantes, entre 2009 y 2018, el gasto sanitario público por habitante se redujo en un 10,5%, lo que supone que por habitante se gastaron 147 € menos en 2018.
La Atención Primaria en España: análisis y valoración crítica

El Sistema Nacional de Salud, que integró los distintos subsistemas sanitarios españoles, fue una gran conquista de la sociedad española. Fue diseñado en la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril, y consolidado en el periodo 1986-1991 cuando se pasó de una financiación por las cuotas de los afiliados a la Seguridad Social a una financiación por los impuestos de todos los españoles

En ese periodo se construyeron por toda la geografía multitud de hospitales y cientos de centros de salud y se crearon y desarrollaron los Equipos de Atención Primaria superando la asistencia de profesionales individuales. De esta manera el Sistema Nacional de Salud permitió integrar la promoción de la salud con la prevención y la asistencia sanitaria.

Los ciudadanos necesitamos de una Asistencia Sanitaría Pública eficiente, de calidad, gratuita en el momento de recibirla y financiada por impuestos. Esta asistencia en el Sistema Nacional de Salud (SNS) debe legitimarse ante la población, para ello el elemento fundamental es que el Sistema Nacional de Salud, compuesto por los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, afronten y resuelvan las necesidades de asistencia sanitaria, prevención de enfermedades y promoción de la salud para evitar éstas.

Por una parte, para entender las necesidades de la asistencia sanitaria, es necesario hacer una incursión en las características de la reparación, y la prevención de la enfermedad.

En cuanto a la reparación de la enfermedad existe un consenso amplio en que para gestionar este apartado es necesario conocer que el 80% de la asistencia sanitaria y el 76% del gasto sanitario se produce por los enfermos crónicos; por lo tanto, el sistema sanitario se debe centrar y adaptar a la atención a este tipo de pacientes, cuya gestión es diferente a la que requieren los pacientes agudos.

El paciente crónico debe recibir apoyo continuo del sistema porque de otra manera sufrirá recaídas con deterioro de su calidad de vida, e incluso grave riesgo para su vida, lo que conlleva sufrimiento evitable y un enorme gasto sanitario, que se podría evitar. Esto no se hace ahora con la suficiente eficiencia, las listas de espera para ser visto en los centros de salud, la atención hospitalaria y cirugías son interminables, el proceso integrado de asistencia sanitaria, atención primaria-atención hospitalaria, no funciona con armonía y el resultado es la insatisfacción de los ciudadanos. La atención continuada a los enfermos crónicos se hace fundamentalmente en la Atención Primaria y ocasionalmente en la Atención Hospitalaria Especializada.

A este respecto, el sistema sanitario se debe centrar y adaptar su atención a este tipo de pacientes, cuya gestión es diferente a la que requieren los pacientes agudos. Esta gestión gira en torno a dos ejes fundamentales: la formación del paciente crónico como protagonista de la gestión de su enfermedad y la coordinación -e incluso integración- de la Atención Primaria y la Hospitalaria Especializada.

En las últimas semanas nuestros familiares y vecinos, los periódicos, las radios y las televisiones destacan como uno de los principales problemas que nos ocupan a nivel personal es la grave crisis de la asistencia sanitaria.

La crisis financiera de 2008 y la asistencia sanitaria

Los cambios demográficos como el envejecimiento de la población y la aparición de patologías crónicas complejas junto con la adaptación de innovaciones terapéuticas y tecnologías nuevas y complejas han impulsado el desarrollo y la preeminencia de la atención especializada hospitalaria. La entrada de agentes privados en el sistema a partir de la década de 1990 también ha contribuido a centrarse en la atención hospitalaria. Porque, además, en este mundo mediático es más satisfactorio para los gestores sanitarios la inauguración de un nuevo recurso de alta tecnología que resolver, por ejemplo, el problema del seguimiento de los pacientes con diabetes

Antes de la pandemia, muchos en los sistemas sanitarios eran conscientes de los retos y las deficiencias de la atención primaria que se caracterizaban sobre todo por el número insuficiente de profesionales de la salud y una carencia de medios diagnósticos lo que daba lugar a un sistema de atención sanitaria poco resolutiva por el espectro relativamente limitado de las tareas asignadas a los médicos y a las enfermeras de atención primaria y un sistema de derivación a la especializada deficiente y lento. 

En consecuencia, se ha discutido y debatido mucho sobre la necesidad y los mecanismos para reforzar la atención primaria, pero, en la práctica, no se corrigieron ni la financiación escasa ni los métodos de trabajo inadecuados.

El resultado sigue siendo una escasa integración entre la atención primaria y la hospitalaria especializada y una atención generalmente fragmentada a lo largo de todos los niveles de la trayectoria del paciente: la llamada "triple división" es decir, la segregación de la atención mental frente a la física, la de la atención primaria frente a la especializada, y la de la atención sanitaria frente a la social.

Como comenta Amnistía Internacional en su documento “Una Década perdida”[1]: La infrafinanciación de la sanidad ha pasado factura. La década de los recortes sanitarios y sociales ha debilitado el sistema de salud público, deteriorando el acceso, la asequibilidad y la calidad de la atención sanitaria en España. Y han sido, una vez más, en buena medida, los y las profesionales del sector, quienes, gracias a su motivación y sobreesfuerzo, han logrado mantener la calidad de la prestación ofrecida.

En un contexto de crisis económica y financiera que se inicia en 2008, España adoptó una serie de medidas de austeridad en el ámbito sanitario. En 2009 el gobierno comenzó́ a recortar el gasto público, llegando a su nivel más bajo en 2013 cuando el gasto total sanitario era de un 12,7% más bajo que en 2009. Si bien desde el año 2014, aunque se ha ido incrementando la inversión, España no ha recuperado ni siquiera los niveles de 2009 en términos reales. 

De media a nivel estatal y en gastos constantes, entre 2009 y 2018, el gasto sanitario público por habitante se redujo en un 10,5%, lo que supone que por habitante se gastaron 147 € menos en 2018.

En lo que se refiere a la atención primaria, la inversión se ha reducido en un 13,1% y el porcentaje que se dedica a este nivel asistencial respecto del total del gasto sanitario público ha disminuido de media en las Comunidades Autónomas del 14,39% en 2009 al 13,9% en 2018. La ratio de personal médico y de enfermería en atención primaria por cada 1.000 habitantes es prácticamente la misma diez años después a pesar de que los beneficiarios de la Sanidad Pública se han incrementado en 2,7 millones.  En la Comunidad Autónoma de Madrid, en 2019 -último año con datos publicados- el porcentaje dedicado a la Atención Primaria fue de 11,2% sobre el gasto sanitario total consolidado, el más bajo de todas las CC AA.

En los presupuestos de 2022, el peso económico que supone la inversión en la Atención Primaria respecto del total destinado a Sanidad, de las CC  AA sobre las que existe información pública, representa de media un 14,7%. 

Pero según cita Amnistía Internacional[2], la inversión en Atención Primaria, entre las CCAA sobre las que hay información desglosada, crece en total en los presupuestos de 2022 con respecto a los presupuestos de 2021 un 8,47%. Si bien es positivo ese ligero aumento, Amnistía Internacional considera que no corresponde a una apuesta decidida para reforzar la Atención Primaria. Esa cantidad apenas tiene impacto en términos de recuperación de la inversión en el nivel asistencial más marginado económicamente.

Como resultado de esta situación la actividad asistencial en Atención Primaria desde 2009 cuando se realizaron 259.723.325 consultas en Medicina de familia de Atención Primaria para 44.586.619 de habitantes, que bajaron en 2019 a 234.088.841 que significa ¡25.634.484 consultas menos para 2,7 millones de habitantes más! y en 2021 se realizaron 262.071.434.  Es decir, en 2021 en el conjunto de España se realizaron 2.348.109 consultas de Atención Primaria más después de la pandemia de Covid-19 y cuando la población había aumentado en 3.028.415 habitantes según el INE. 

Estos datos dan fe de cómo se ha dificultado gravemente la accesibilidad a la Atención Primaria de Salud por parte de los ciudadanos necesitados de sus servicios debido tanto a la reducción de los presupuestos como a la disminución descarada del número de los profesionales sanitarios. Baste citar que desde 2010 a 2021 se aumentaron un escaso número de 1.109 médicos para un aumento de más de 3 millones de habitantes.

TABLA 1
TABLA 1

 

En este sentido el número de consultas médicas en Atención Primaria, la frecuentación media a consultas de medicina posee una ligera tendencia a la baja pasando de 5,4 visitas por habitante en 2010 a 5,3 en 2020. 

El deterioro de la inmediatez en la cita con el médico en Atención Primaria, que es fundamental en este tipo de asistencia, se ha deteriorado de manera grave, así previamente a la pandemia (2019), el 42% de los pacientes de atención primaria era atendido en el día o al día siguiente y el resto esperaba una media de 5,8 días. En 2021 la cita en el día o para el día siguiente la obtiene solamente un 26% y el resto ha esperado 10,8 días como media[3]. 

TABLA 2
TABLA 2

Del mismo modo, la espera media para una primera consulta de atención especializada se situaba en 2019 en 99 días. El tiempo medio de espera para cirugía programada no urgente en 148 días, alcanzando en junio de 2020 los 170 días y descendiendo a 121 días en junio de 2021. 

El Sistema Nacional de Salud durante la pandemia de Covid-19

Según Albert Camus en La Peste la define: “Lo peor de la peste no es que mata a los cuerpos, sino que desnuda a las almas y ese espectáculo suele ser horroroso”. 

Las epidemias ejercen una gran presión sobre las sociedades a las que golpea, esta presión pone de manifiesto deficiencias ocultas en las estructuras sociales como la insuficiencia del Sistema Sanitario, la pobreza, la precariedad laboral, las frustraciones personales, y otras que de otro modo no serían tan visibles.

El personal sanitario actuó con una gran profesionalidad autoorganizándose ante la falta de iniciativas de las autoridades sanitarias autonómicas. Realizaron un esfuerzo heroico a pasar de las deficiencias de personal y medios, pero la pandemia puso claramente de manifiesto las deficiencias de la Atención Primaria y la Atención Hospitalaria por el claro deterioro de nuestra Sanidad Pública por la desidia, la falta de inversión, el desgobierno que se había producido durante la depresión económica y social de 2008 a 2014 y la falta de toma de decisiones por parte de los gestores sanitarios de las Comunidades Autónomas.

En cualquier caso, el Sistema Nacional de Salud estaba diseñado de modo eficiente para ofrecer atención primaria, tratar las enfermedades habituales y afrontar epidemias similares a las ya conocidas; no para prevenir, detectar y afrontar una pandemia como esta, a pesar de que la Estrategia de Seguridad Nacional (ESN) vigente advierte infructuosamente desde 2017 de esta amenaza[4].

Importancia de la Atención Primaria

La medicina de familia española resulta ser la única donde los médicos son empleados por el Sistema Nacional de Salud, trabajan en equipo multidisciplinar y son los únicos con un salario fijo. La población española opina que es una de las mejores en cuanto a facilidad de acceso y calidad de los médicos, pero se ha ido deteriorando por la toma de decisiones erróneas por parte de los gestores sanitarios de las Comunidades Autónomas.

Se hace necesario su puesta a punto para hacer frente a los desafíos de un nuevo tiempo postpandemia. Puesto que el 80% de la asistencia sanitaria y el 76% del gasto sanitario se produce por los enfermos crónicos, el sistema sanitario se debe centrar y adaptar a la atención a este tipo de pacientes, cuya gestión es diferente a la que requieren los pacientes agudos. 

La atención a estos pacientes se debe realizar en la Atención Primaria porque este es su cometido principal, además la Atención Primaria es la responsable de la promoción de la salud y la prevención de enfermedades y, por otra parte, la Atención Primaria es la encargada del seguimiento y control de los enfermos que después de su hospitalización por un proceso agudo han sido dados de alta. Estas actividades asistenciales es lo que hace que la Atención Primaria sea la puerta de entrada del sistema y el apoyo continuo del sistema a los pacientes crónicos.

No siempre sucede así, en estos tiempos aciagos la Atención Primaria ha sido objeto de una infravaloración por parte de los gestores sanitarios de las CC AA que ha repercutido negativamente en todo el Sistema Nacional de Salud porque la Atención Primaria y la Atención Hospitalaria Especializada son vasos comunicantes y cuando la Primaria falla las Urgencias Hospitalarias y los ingresos se disparan distorsionando todo el sistema.

De tal manera, que a Junio de 2022 la espera para una consulta del especialista en la Atención Hospitalaria Especializada es de 79 días y el 49% esperaban más de 6 meses, esta situación distorsiona la actividad hospitalaria de manera que había 742.518 pacientes en lista de espera quirúrgica con una media de 113 días de espera para operarse

Incluso en algunas comunidades como en la Comunidad de Madrid repercute también en la Sanidad Privada. Así, se citaba en un periódico[5] como el colapso de la sanidad pública arrastra a la privada, se detectan listas de espera de hasta mes y medio para una resonancia y los trabajadores de hospitales privados apuntan que en Madrid -que encabeza el ranking de comunidades con más seguros de salud contratados- es una de las regiones donde ya hay colapso en algunas especialidades. Se detecta una espera de tres meses para ver a un dermatólogo, un mes para una revisión ginecológica o mes y medio para una resonancia. Las listas de espera han llegado a la sanidad privada.

Como hemos expresado anteriormente, el sistema sanitario debe centrarse y adaptarse a las necesidades de la atención a los pacientes crónicos, cuya gestión es diferente a la que requieren los pacientes agudos. Esta gestión gira en torno a dos ejes fundamentales: la formación del paciente crónico como protagonista de la gestión de su enfermedad y la coordinación -e incluso integración- de la Atención Primaria y la Especializada.

Para una gestión efectiva y eficaz debe realizarse la estratificación de riesgos lo que significa la clasificación de los individuos en categorías, de acuerdo con la probabilidad de que sufran un deterioro de su salud y el uso de recursos asistenciales, para ello se necesita que la Atención Primaria cuente con el número adecuados profesionales sanitarios asistenciales y no asistenciales que deben ser tratados con respeto y con una adecuada satisfacción profesional y económica.

Los médicos de Atención Primaria han convocado huelga o la están realizando en 6 Comunidades Autónomas con especial virulencia en Madrid y Andalucía. Su principal reivindicación no es un aumento de sueldo ni una mejora de las prestaciones, que son los temas tradicionales de las negociaciones laborales. Lo que quieren es que los hospitales y residencias contraten más médicos y enfermeras y se comprometan a respetar unas ratios fijas de pacientes por médico para reducir su carga de trabajo y aumentar la seguridad de los pacientes. Las Comunidades Autónomas se han resistido durante mucho tiempo a ambas medidas.

En este sentido, hay que reformar la Atención Primaria para que adapte las nuevas tendencias en la asistencia sanitaria, la estratificación de los riesgos para los pacientes se hace en muchos sistemas de asistencia sanitaria, similares al nuestro, utilizando la pirámide de Kaiser Permanente que fue desarrollada en 2002 por la aseguradora Kaiser que hace una distribución de la población en segmentos distintos según las necesidades de asistencia sanitaria o de promoción de la salud[6].

Las barreras tradicionales entre niveles se difuminan y surge un modelo de atención integrada con soluciones innovadoras, donde se potencia al máximo la capacidad resolutiva de la Atención Primaria y se presta especial atención a la minimización de las hospitalizaciones que son vistas como un “fallo del sistema”. 

El 10 de Abril de 2019 fue aprobado por el conjunto del Consejo Interterritorial del SNS el Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria[7] que consideraba urgente impulsar la actualización de la Atención Primaria y Comunitaria del Sistema Nacional de Salud. Esta iniciativa respondió al alto grado de consenso existente entre los responsables públicos de las Comunidades Autónomas, los y las profesio­nales sanitarios y los propios pacientes y usuarios de la Atención Primaria en torno a la necesidad de modernizar un servicio público. El documento ha sido publicado en el BOE no 109 de fecha 7 de mayo de 2019, mediante Resolución de la Secretaria General de Sanidad y Consumo de fecha 26 de abril de 2019. 

La necesidad de actualización de la Atención Primaria, que ha sufrido especialmente el impacto de la crisis y de las políticas de austeridad, surge de la conciencia de este servicio es la base para proporcionar una atención de salud de manera integrada, equitativa y eficiente a la población. 

Las tareas y las reformas que han de ponerse en marcha en la Atención Primaria y en el conjunto del Sistema Nacional de Salud están elaboradas y consensuadas  también  en el documento Conclusiones para la reconstrucción social y económica, el dictamen del área de Sanidad y Salud Pública[8], que fue aprobado el 22 de julio de 2020 por el pleno del Congreso de los Diputado, con 255 votos a favor, 88 votos en contra y 3 abstenciones, incluye unas 70 propuestas de resolución en torno a cómo se debe abordar la gobernanza en materia sanitaria, a cómo reforzar y mejorar los recursos humanos y profesionales, el impulso que dar a la atención primaria y a las políticas de salud pública, pero se están ejecutando de manera muy lenta e incompleta.

El terreno de juego y las decisiones para sacar del marasmo y mejorar la Atención Primaria están elaboradas con un amplio consenso político y social ahora corresponde a las autoridades sanitarias de las Comunidades Autónomas su puesta en práctica. Los ciudadanos tienen la palabra y pueden expresarla en la próxima cita electoral en mayo de 2023. @mundiario


BIBLIOGRAFÍA

[1] Amnistía Internacional. La década perdida. Mapa de austeridad del gasto sanitario en España 2009 2019. Julio de 2020. 

[2] Amnistía Internacional. Atención Primaria: exceso de buenas palabras, escasez de recursos efectivos. 

[3] Informe del SNS 2020-2021. Aspectos relevantes. 

[4] España y la crisis del coronavirus: Una reflexión estratégica en contexto europeo e internacional. 

[5] El colapso de la sanidad pública arrastra a la privada: listas de espera de hasta mes y medio para una resonancia. 

[6] Clasificación de los pacientes pluripatológicos. Por Melania Caraballo Curbelo. 

[7] Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria. 10 de abril de 2019. 

[8] Conclusiones para la Reconstrucción Social y Económica.

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