Viernes, 11.40 a.m. Mostrador de la farmacia. Receta electrónica. Prescripción de fluoxetina, activa desde hace 4 semanas.

- Ah, no, esa no me la des, que ya no la tomo...

- ¿Pero le ha cambiado el tratamiento o la dosis su médico? Porque yo aquí no veo ningún otro medicamento que le dé continuidad...

- No, es que la dejé de tomar cuando acabé la primera caja (que por cierto, me dieron la pequeña, sólo me duró dos semanas) porque no me hacía nada. Pero no se lo digas a él, ¿eh? Yo ya le he dicho que estoy mucho mejor, aunque estoy igual que cuando me lo recetó.

Bien. Vale. De acuerdo. ¿Y ahora qué?

En casi todos los prospectos de medicamentos aparece la frase: "Si usted cree que la acción de este medicamento es demasiado fuerte o débil, comuníqueselo a su médico o farmacéutico". Deberían de añadir: "no deje usted de tomarlo por su cuenta sin decírselo a quien se lo prescribió". Pues esta señora sin exponer ninguna duda a su médico ni a su farmacéutic@, dejó de tomar un medicamento que aún no había podido hacer su efecto poniendo en peligro su salud, por el abandono súbito del tratamiento.

En primer lugar, es interesante conocer por qué se produce la depresión mayor, fisiológicamente hablando, cuáles son las reacciones en nuestro organismo que desencadenan los síntomas conocidos de apatía, tristeza extrema, sensación de inutilidad, pérdida de apetito, agresividad, ideación suicida... En la depresión mayor, todos esos síntomas psicológicos tienen una base bioquímica que es la que abordamos con los antidepresivos. (Hay que apuntar también que existen depresiones menores, como son el duelo o angustia, tan normales hoy en día, que se intentan tratar con antidepresivos, erróneamente en nuestra opinión. Pero ese es otro tema).

LO QUE OCURRE EN NUESTRO CEREBRO

En esta ocasión vamos a explicar lo que ocurre en cuanto a la serotonina, ya que la fluoxetina (al igual que paroxetina, fluvoxamina,sertralina y citalopram, que son los más comúnmente utilizados) actúa sobre este neurotransmisor en concreto.

Muy simplemente explicado, un neurotransmisor es la sustancia que utilizan las neuronas para "comunicarse" entre ellas. En condiciones normales, la serotonina actúa manteniendo el tono afectivo y vital. Si se produce alguna alteración en esta comunicación mediante la serotonina entre neuronas, pueden darse:

> a nivel cortical y límbico: trastornos depresivos, ansiedad, cuadros obsesivo-compulsivos, ideación suicida o agresividad.

> a nivel hipotalámico: alteración del sistema hipotálamo-hipofisario y de los sistemas que regulan la ingesta de alimentos

> a nivel mesencefálico y troncoencefálico: alteración de la regulación del vómito y transmisión del dolor.

LO QUE HACEN LOS ANTIDEPRESIVOS

Los más comúnmente utilizados actúan aumentando la concentración de neurotransmisores monoaminas (serotonina y noradrenalina, principalmente) en el "hueco" entre neuronas, bien inhibiendo su recaptación (ISRS- inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) o bien evitando su destrucción por oxidación (IMAO- inhibidores de la mono-amino-oxidasa).

Sin embargo, parece ser que las neuronas implicadas se van adaptando a ese aumento de concentración del neurotransmisor, y es eso lo que produce el efecto antidepresivo. Por tanto, no es tanto el aumento de serotonina lo que da la acción terapéutica, sino el hecho de que las neuronas se "modifiquen" disminuyendo el número de receptores (para ese y otros neurotransmisores).

La mayoría de estos fármacos no modifica el estado de ánimo en personas sanas. Principalmente, tienen acción antidepresiva y no euforizante. Algunos de ellos (amitriptilina) tienen algún efecto sedante que puede interesar en algunos casos, así como otros que presentan acción analgésica. Hay que tener en cuenta que presentan un inteso efecto de primer paso, lo cual afecta a la forma de administración. (Podéis encontrar más información acerca de este fenómeno en este post)

El antidepresivo de primera elección dependerá del cuadro clínico del paciente y de la concurrencia de otras enfermedades. Hay que individualizar la dosis, y en general se suele comenzar con dosis bajas para ir aumentándola gradualmente. Para ello, hay que esperar al menos 3 semanas para valorar el efecto antidepresivo (lo cual no hizo la paciente en cuestión).  También se pueden utilizar como analgésicos (sobre todo para dolores neurogénicos).

LO QUE DEBEMOS TENER EN CUENTA

Los efectos secundarios no suelen ser importantes, aunque sí molestos y de mayor intensidad al principio del tratamiento. Pueden presentarse náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, taquicardia, sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento y visión borrosa (estos 4 últimos son menores en el grupo de los ISRS, al que pertenece la fluoxetina). Si presenta estos efectos, u otros diferentes, deberá comunicárselo siempre a su médico o farmacéutico, pero nunca abandonar el tratamiento por su cuenta.

El hecho de que un paciente se dé cuenta de que necesita ayuda para manejar su estado de ánimo indica en muchas ocasiones que la depresión está avanzada y por tanto existen altas posibilidades de que tenga ideaciones suicidas. Por tanto, es importante que al inicio del tratamiento, cuando aún no se ha presentado el efecto antidepresivo, el paciente no disponga de altas cantidades de medicamento, para evitar intoxicaciones por intento de suicidio. Además, se ha de valorar el efecto pasadas 3 o 4 semanas, por lo que lo lógico es comenzar con las cajas de 14 o 28 comprimidos, no más.

Una vez alcanzado el efecto deseado, el tratamiento se ha de mantener al menos durante 6 meses, para evitar recaídas. Y sólo cuando su médico lo crea oportuno, se le retirará el tratamiento, siempre gradualmente y no súbitamente. Se comenzará a disminuir la dosis quincenalmente y después semanalmente, hasta llegar a administrar el medicamento día sí y día no, y finalmente suprimirlo. Esto hará que se minimice el síndrome de retirada.

LO QUE PASA SI LO DEJAMOS SÚBITAMENTE

En ocasiones, se presenta como si fuera una recaída en la depresión, aunque la diferencia está en que el síndrome de retirada puede presentar los síntomas afectivos (cambios en el ánimo, ataques de llanto, irritabilidad, etc.) entre 24 y 72h después de la última dosis, y desparecen al cabo de 7 a 14 días, y una recaída se presenta de 2 a 3 semanas después de suprimir el tratamiento y suelen persistir en el tiempo. Otras veces puede pensarse que se trata de una gripe (fatiga, letargo, dolor muscular y escalofríos.)

En general, los síntomas más frecuentes del síndrome de retirada brusca (en el caso que nos ocupa, los ISRS) son: cefaleas, mareos, náuseas, ansiedad, insomnio, sueños anormales, astenia y diarrea. También se pueden dar efectos sensitivos, como pueden ser las parestesias, entumecimiento o la sensación de recibir descargas eléctricas.
 

LO QUE TE ACONSEJA TU FARMACÉUTICA

Nunca dejes de tomar un medicamento de prescripción crónica porque sí y sin decírselo a tu médico. Pregunta por qué no notas mejoría o por qué te hace sentir mal, si es el caso. Si notas efectos raros que no están descritos en el prospecto, coméntanoslo a tu médico o a tu farmacéutic@,, sólo así se pueden hacer las estadísticas de farmacovigilancia. (eso que pone en los prospectos de si los efectos secundarios son frecuentes, poco frecuentes, raros o  muy raros....) Si no nos lo cuentas, no podremos ayudarte.

En definitiva, háblanos, cuéntanos, pregúntanos. Estamos para ayudarte y para conseguir que obtengas el mayor beneficio de tu medicación.

Algunos ya habréis oído en noticias y medios de comunicación algo sobre el programa "Adhiérete", puesto en marcha por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF) y los Colegio Oficiales de Badajoz, Barcelona, Cáceres y Vizcaya. Este programa se ha puesto en marcha gracias también a la colaboración de Esteve y de Vodafone.

El Programa Adhiérete está destinado a mejorar la adherencia a los tratamientos en pacientes mayores, crónicos, polimedicados e incumplidores. Toda la información acerca del programa se encuentra en la página web de portalfarma. 

Qué supone ser una farmacia Adhiérete

En cada farmacia participante en el programa (60 en toda España) debe hacerse cargo del estudio un farmacéutico investigador principal (sí, para aquellos profanos en la materia, en la farmacia comunitaria también se investiga) y tantos investigadores colaboradores como se desee.

Se escogerán 5 pacientes a incluir en el estudio. Este reclutamiento se hará a lo largo de enero de 2014, y se mantendrá a los pacientes en estudio durante 5 meses. Se pedirá al paciente hacer al menos una visita al mes para evaluar la adherencia a sus tratamientos, y para recoger los datos de que precisa el estudio. Aunque los pacientes podrán realizar visitas adicionales siempre que lo requieran o soliciten.

Qué supone ser un paciente Adhiérete

Los criterios para la elección de los pacientes que puedan ser incluidos en el programa son:

> pacientes mayores de 60 años

> polimedicados y crónicos (más de 5 medicamentos durante más de 3 meses)

> pacientes en los que el farmacéutico haya detectado algún PRM (problema relacionado con la medicación) o RNM (reacción negativa a la medicación) relacionados con el incumplimiento.

> pacientes no cumplidores del tratamiento

> que firmen el consentimiento informado

> que dispongan de un dispositivo móvil (smartphone)

No se incluirán pacientes que no cumplan todos los criterios de inclusión o que tengan algún trastorno médico o psicológico que pudiera limitar su capacidad de participación, así como aquellos en los que se prevea insuficiente colaboración.

A cada paciente se le asignará aleatoriamente un sistema de refuerzo a la adherencia, bien Sistemas Personalizado de Dosificación, bien aplicación móvil o bien ambos.

¿Y todo esto por qué y para qué?

Se trata de investigar cómo influye el papel del farmacéutico comunitario en conseguir que los pacientes cumplan su tratamiento, con la consecuente mejora en la calidad de vida y reducción de Problemas Relacionados con la Medicación.

Para ello, las farmacias participantes en el programa desarrollaremos un conjunto de servicios asistenciales como son el Seguimiento Farmacoterapéutico, la revisión del botiquín, detección y resolución de PRM, etc. A su vez, se emplearán herramientas como los sistemas personalizados de dosificación y una aplicación móvil que facilitará la comunicación entre el farmacéutico y los pacientes, permitiendo realizar notificaciones y avisos a los pacientes para el adecuado cumplimiento de los tratamientos.

La puesta en marcha del programa está basada en los resultados obtenidos en el pilotaje realizado en Azuaga (Extremadura) en 2010 y que evidenciaron que tras la intervención del farmacéutico la adherencia de los pacientes mejoró del 41,2% al 70,6%.

Objetivos marcados en el estudio

> Mejorar la adherencia de los pacientes incluidos en el estudio a sus tratamientos.

> Evaluar cómo pueden influir las nuevas tecnologías en la adherencia a los tratamientos.

> Evaluar el cambio en la calidad de vida de los pacientes incluidos en el programa.

> Detectar Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) con el fin de disminuir resultados negativos asociados a los mismos (RNM) y conseguir alcanzar el objetivo terapéutico maximizando la efectividad y seguridad de la medicación.

> Evaluar el impacto del programa en términos de coste-beneficio.

> Evaluar el impacto de la receta electrónica en la eficacia y efectividad del programa.

> Estimar el grado de interacción médico-farmacéutico (vía tradicional o a través de la receta electrónica).

> Evaluar la relación entre el paciente y el farmacéutico (satisfacción de los participantes en el programa).

...Y hasta aquí puedo leer

Como estudio clínico que es, no podemos dar más información acerca del programa Adhiérete; como ya he dicho, esta información está disponible para todos en la página web de portalfarma. Pero queríamos hacérosla llegar de manera más comprensible para los usuarios de la farmacia comunitaria. En cuanto a los resultados, está previsto que se hagan públicos a lo largo del mes de septiembre de 2014.

Quiero cerrar este artículo lanzando una reflexión: si la intervención del farmacéutico comunitario aumenta la adherencia del paciente a sus tratamientos, ¿no es lógico que tanto la Administración como los pacientes nos utilicen para algo que no sea cortar precintos? ¿No creéis que vale la pena apostar por nosotros los farmacéuticos para evitar esas 18.400 muertes innecesarias y absurdas?