Cuando el cirujano se equivoca de órgano: un problema más común de lo que se creía
Que un cirujano retire un órgano equivocado durante una operación puede sonar increíble, pero no es un hecho aislado. De hecho, errores de este tipo, conocidos como cirugía en sitio erróneo (CSE, por sus siglas en inglés), son responsables de graves consecuencias, algunas incluso fatales. Un ejemplo estremecedor ocurrió en septiembre de 2024 en Estados Unidos, cuando un paciente falleció debido a que un cirujano, en lugar de extirpar el bazo como estaba previsto, retiró su hígado. Este trágico incidente es solo el último de una serie de casos en los que, a pesar de la sofisticación de los sistemas sanitarios, las vidas de los pacientes se ven comprometidas por errores quirúrgicos evitables.
Aunque la CSE es un fenómeno raro, su frecuencia es mayor de lo que las personas podrían imaginar. En Estados Unidos, por ejemplo, se han registrado entre 0,09 y 4,5 casos de CSE por cada 10.000 operaciones, lo que equivale a un total de 2.447 incidentes en los últimos 20 años. El Reino Unido, con un sistema de salud robusto, reportó 179 casos entre abril de 2023 y marzo de 2024. En cambio, en España, la cifra parece ser considerablemente menor, con solo 81 casos reportados en un período de 11 años, aunque expertos señalan que las estadísticas están subestimadas debido a la falta de un registro centralizado y la escasa notificación de incidentes en muchas regiones del país.
El cirujano ortopédico Christos Tsagkaris, junto a otros especialistas en salud pública, ha identificado la CSE como uno de los problemas más evitables en la medicina moderna, pero también uno de los menos monitorizados en Europa.
A nivel global, la mayoría de los incidentes de CSE ocurren en cirugía ortopédica, especialmente en procedimientos relacionados con las rodillas, debido a la bilateralidad de las extremidades y la dificultad para identificar visualmente el lado afectado. Sin embargo, otros campos como la neurocirugía y la urología también están involucrados.
Múltiples fallos
El modelo del “queso suizo”, propuesto por el psicólogo James Reason para explicar accidentes complejos, ilustra cómo múltiples fallos en los sistemas de trabajo pueden alinearse y provocar un error. En el caso de la CSE, estos fallos incluyen problemas en la organización del quirófano, la falta de comunicación entre el equipo médico y errores durante el proceso preoperatorio, como la incorrecta colocación de radiografías.
Para prevenir estos errores, los protocolos de verificación, como la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se utilizan de manera generalizada en algunos países, aunque la implementación varía significativamente entre hospitales. Algunos sistemas, como el StartBox Patient Safety System, buscan incorporar tecnología para mejorar la seguridad quirúrgica, pero su eficacia aún no ha sido comprobada científicamente. Otros, como el sistema Black Box, inspirado en las cajas negras de los aviones, graban vídeo dentro del quirófano, aunque estos sistemas han encontrado resistencia en varios hospitales debido a preocupaciones sobre privacidad y complejidad.
Los expertos coinciden en que, a pesar de los avances tecnológicos, la clave para evitar estos errores radica en una mejor organización, comunicación y coordinación del equipo quirúrgico, además de un proceso claro de verificación con el paciente antes de cada operación. La creación de registros más fiables y la estandarización de los protocolos son pasos esenciales para reducir el impacto de la CSE en la seguridad del paciente.
En definitiva, aunque las nuevas tecnologías y protocolos de verificación están avanzando en la prevención de estos errores, la lucha contra la cirugía en sitio erróneo sigue siendo una cuestión compleja, que requiere de un esfuerzo colectivo y continuo para garantizar la seguridad de los pacientes en los quirófanos del mundo entero. @mundiario